2017年，一艘載有40名印尼移工的船隻也一樣因惡劣天氣翻覆，導致10名死亡，30人失蹤。

越南「3+11」入境隔離新規將於明年1月1日上路，越南先前並宣布，將於明年1月1日起恢復部分定期國際航班，其中也包括越台之間的航班。Photo Credit: Reuters / 達志影像 疫情之下的河內街道。

立刻點擊免費加入會員。越南現行入境隔離檢疫規定是集中隔離7天再加上自主監測健康7天。Photo Credit: Reuters / 達志影像 照片攝於10月13日，一名醫護人員在越南河內的火車站替一名工人採集鼻咽樣本。此外，越南衛生部還表示，入境者必須自付篩檢、隔離、健康檢查和治療等相關費用，並鼓勵入境者在第1天自己做快篩。儘管越南確診數居高不下，近期以來每天都有上萬人染疫，但在疫苗加持下，越南決心開放，以最新的「3+11」取代先前的「7+7」，並准許居家隔離。

Photo Credit: Reuters / 達志影像 越南河內爆發COVID-19期間，著防護裝備（PPE）人員在街道進行消毒。COVID-19康復者則須有各國主管部門核發的證明。這個優先度的形成不是管理層嘴巴說了算，而是在日常的每一件小事，管理層做了什麼樣的反應和決策，這個行為的本身就會在第一線人員的心中形塑什麼樣的優先排序。

一個被實驗動物反覆咬傷，且在事故後不久就離職的員工，只是整個系統問題的冰山一角，只是瑞士乳酪上的每一個洞都剛好串在一起的不幸。所以，「免責文化」與「當責制度」不是說出來的，是日積月累累積出來的。中研院員工不慎染疫事件，首要檢討品質管理架構 中研院員工不慎染疫事件，第一個要觀察的重點，是該機構的品質管理架構，看像被實驗動物咬傷這一類的事件，除了通報勞安之外，有沒有內部雙軌制的異常事件通報，以及過去實際的運作狀況。」在SOP的執行力這個層面，基層人員是有逆向的資訊不對稱優勢的。

二是「過度理想化的SOP」常常會與現實上的執行力脫節，也就是洋洋灑灑的寫得巨細靡遺，但是實際上以有限的人力、物力、時間與現場作業狀況根本做不到。標準作業程序有其誤區，不可能應對真實世界的所有狀況 標準作業程序（SOP）的兩個重大盲點，一是標準作業程序是依照「過去發生的事實」與「對可能狀況」的推估，所制定出的行為準則依據。

全面檢視SOP，原本的盲點通常一樣還會是視角上的盲點。真正能幫你找出問題和每一個環節潛在漏洞風險的，是跡近錯失（near miss），是哨兵事件，更重要的是你的每一個員工願意對你說真話。可是看著一堆五四三的迫不及待跳出來講SOP，真的是白眼翻到後腦勺。這一類的SOP非常容易淪為管理層的防火牆，也就是一切責任歸咎於「沒有遵循SOP」，出了事的第一反應都是「全面檢視SOP」，卻完全無視於事件發生的深層根本原因，只是想找戰犯，找instant correction，對整個系統改善不但沒有幫助，而且是絕對的斲傷。

但是全面檢視SOP絕對不是這種不幸事件的解法，因為每一個寫下SOP的人，在當下都會覺得自己的SOP是完美無缺的。濫用品質管理工具的下場，就是無法應對真實的異常事件 我們在許多機構看見對於異常事件的處理，即便是運用了品質管理工具，可是最後的結論不外乎是「加強宣導加強教育」、「落實SOP執行」「加強相關人員督察考核」 結果所有的品質管理工具，全成了虛樣文章，一次兩次三次，第一線的員工得不到品質改善活動的正向回饋，整個組織的品質驅動力就開始逐漸弱化，內部的品質管理成本就越墊越高，要花更多的成本在稽核督導和亡羊補牢。立刻點擊免費加入會員。可是就如同戰場上的接戰程序一樣，沒有SOP可以對應任何外界所有的可能狀況。

文：柯紹華 原本實在是不想講這些事情的，等看衛生福利部和中央研究院的相關報告。是要讓任何一位第一線員工都可以免除心中「說了會不會怎麼樣」、「說了又能夠怎麼樣」的兩大疑慮。

還可留言與作者、記者、編輯討論文章內容但是全面檢視SOP絕對不是這種不幸事件的解法，因為每一個寫下SOP的人，在當下都會覺得自己的SOP是完美無缺的。

這個優先度的形成不是管理層嘴巴說了算，而是在日常的每一件小事，管理層做了什麼樣的反應和決策，這個行為的本身就會在第一線人員的心中形塑什麼樣的優先排序。濫用品質管理工具的下場，就是無法應對真實的異常事件 我們在許多機構看見對於異常事件的處理，即便是運用了品質管理工具，可是最後的結論不外乎是「加強宣導加強教育」、「落實SOP執行」「加強相關人員督察考核」 結果所有的品質管理工具，全成了虛樣文章，一次兩次三次，第一線的員工得不到品質改善活動的正向回饋，整個組織的品質驅動力就開始逐漸弱化，內部的品質管理成本就越墊越高，要花更多的成本在稽核督導和亡羊補牢。本文經柯紹華授權刊登，原文發表於此 延伸閱讀 中研院P3實驗室大解密：COVID-19抗疫作戰的關鍵少數 34天後本土首度+1：確診者曾任中研院基因體中心實驗室研究人員，現已匡列85人至集中檢疫所隔離 中研院P3實驗室染疫事件初步調查：實驗人員未依流程穿脫裝備，遭老鼠咬傷未向上通報「確實有疏失」 【加入關鍵評論網會員】每天精彩好文直送你的信箱，每週獨享編輯精選、時事精選、藝文週報等特製電子報。全面檢視SOP，原本的盲點通常一樣還會是視角上的盲點。還可留言與作者、記者、編輯討論文章內容。可是看著一堆五四三的迫不及待跳出來講SOP，真的是白眼翻到後腦勺。

所以，「免責文化」與「當責制度」不是說出來的，是日積月累累積出來的。一個被實驗動物反覆咬傷，且在事故後不久就離職的員工，只是整個系統問題的冰山一角，只是瑞士乳酪上的每一個洞都剛好串在一起的不幸。

真正能幫你找出問題和每一個環節潛在漏洞風險的，是跡近錯失（near miss），是哨兵事件，更重要的是你的每一個員工願意對你說真話。立刻點擊免費加入會員。

文：柯紹華 原本實在是不想講這些事情的，等看衛生福利部和中央研究院的相關報告。是要讓任何一位第一線員工都可以免除心中「說了會不會怎麼樣」、「說了又能夠怎麼樣」的兩大疑慮。

可是就如同戰場上的接戰程序一樣，沒有SOP可以對應任何外界所有的可能狀況。這一類的SOP非常容易淪為管理層的防火牆，也就是一切責任歸咎於「沒有遵循SOP」，出了事的第一反應都是「全面檢視SOP」，卻完全無視於事件發生的深層根本原因，只是想找戰犯，找instant correction，對整個系統改善不但沒有幫助，而且是絕對的斲傷。」在SOP的執行力這個層面，基層人員是有逆向的資訊不對稱優勢的。二是「過度理想化的SOP」常常會與現實上的執行力脫節，也就是洋洋灑灑的寫得巨細靡遺，但是實際上以有限的人力、物力、時間與現場作業狀況根本做不到。

標準作業程序有其誤區，不可能應對真實世界的所有狀況 標準作業程序（SOP）的兩個重大盲點，一是標準作業程序是依照「過去發生的事實」與「對可能狀況」的推估，所制定出的行為準則依據。中研院員工不慎染疫事件，首要檢討品質管理架構 中研院員工不慎染疫事件，第一個要觀察的重點，是該機構的品質管理架構，看像被實驗動物咬傷這一類的事件，除了通報勞安之外，有沒有內部雙軌制的異常事件通報，以及過去實際的運作狀況

直白說，顏寬恒與幕僚的態度，也讓外界看穿只把發言人定義成「防火牆」或擴音機功用，不做任何議題的攻防，也不澄清任何問題，只是選擇性或單方面告知選舉的相關規劃。至於前立委柯志恩在顏寬恒記者會上的發言內容，其邏輯演譯與類比推論完全謬誤，很難想像一個具有教育博士身分的人，居然無從比較出批評標的其制度、性質的差異性，這也示範了「理盲」正是這個最大在野黨目前最大的困境。

延伸閱讀 相較於藍綠背後鼓動，「公民意志」才是罷免成功與否的真正驅力 擔心林昶佐重蹈陳柏惟覆轍，民進黨有「輸不得」的壓力 【資訊圖表】被翻轉的台中「大烏龍」：3Q陳柏惟在哪「里」擊敗顏寬恒？ 為什麼我說「刪Q」事件對民進黨利大於弊？ 【加入關鍵評論網會員】每天精彩好文直送你的信箱，每週獨享編輯精選、時事精選、藝文週報等特製電子報。諷刺的是，顏寬恒似乎忘了去年國民黨與韓國瑜慘敗的結局。

更何況，馬英九日前還撻伐台灣目前處在「不自由的民主狀態」，顢頇無知至此，也難怪資深媒體人蔡詩萍撰文回應。Photo Credit: 中央社 平心而論，這些內容欠缺法律訴訟標的與構成要件，反而比較像是恫嚇性的新聞稿或是某種政治宣示，主要目的還是造成當事人的困擾或畏懼，這種認知作戰的影響，與中共「對台三戰」的形式有異曲同工之妙。拿政論節目檢視顏家和NCC罰中天對比，明顯理盲 不客氣地說，顏家的選戰策略明顯低估了輿論的監督力量，特別是先前罷免陳柏惟時，藍營與某些媒體也採取一系列高規格的檢視手段，這些回力鏢現在剛好射回自己頭上而已。言下之意，顏寬恒認為自己是國家機器動員下的迫害者，呼籲支持者不用看電視的說法，和韓國瑜彼時的蓋牌民調邏輯如出一轍——只要對我不利的民調，或是對我批評質疑的政論節目，通通是民進黨操控下的側翼或網軍，節目背後有看不見的黑手，名嘴通通被重金收買，反制辦法就是讓支持者在同溫層中接受資訊，再不然就是選擇閉門造車猶如盲人摸象般設定選戰策略。

顏寬恒的幕僚之所以會有這樣的反應，也是黨國體制的遺緒與路徑依賴作用，總把過去威權時期自己對媒體輿論的監控與壟斷，一股腦投射在民進黨身上。顏寬恒之所以採取這種策略，就是盤算在自己不熟悉的輿論戰中，採取「議題最小化」守勢作為，期待在冷處理的狀態下讓爭議話題只在同溫層外發酵，如此才能爭取自己在主場的優勢下進行「內線作戰」，在傳統組織與社會關係網絡中發動攻勢。

苛責顏寬恒其實有點沉重，因為他只是純粹想要複製韓國瑜的選戰模板，然而，這招雖讓國民黨在2018年大選嚐到甜頭，卻在去年總統立委選戰兵敗如山倒。顏寬恒宣布參選以來，面對社會輿論對其家族的財產爭議未曾給過正面回應，兩位發言人除了採取一些法律動作外，其發言內容反倒像造勢晚會主持人或司儀，至多只是走程序過場的跑龍套角色。

立刻點擊免費加入會員。柯志恩大概忘了，NCC彼時對中天祭出重罰，實在是因為這個媒體完全沒有做好事實的查證，輸出形同造謠的假新聞與政論節目的檢驗完全是兩回事，這可從「台南麻豆文旦生產過剩，倒入河川」的爭議事件得到驗證。